HERNIA

OLEH : ERFANDI


A. PENGERTIAN
 Hernia adalah menonjolnya suatu organ atau struktur organ dari tempatnya yang normal melalui sebuah defek kongenital atau yang didapat.
 Hernia adalah defek dalam dinding abdomen yang memungkinkan isi abdomen (seperti peritoneum, lemak, usus atau kandung kemih) memasuki defek tersebut, sehingga timbul kantong berisikan materi abnormal (Tambayong, 2000)

B. KLASIFIKASI
Banyak sekali penjelasan mengenai klasifikasi hernia menurut macam, sifat dan proses terjadinya. Berikut ini penjelasannya :
 Macam-macam hernia :
Macam-macam hernia ini di dasarkan menurut letaknya, seperti :
- Inguinal. Hernia inguinal ini dibagi lagi menjadi :
 Indirek / lateralis: Hernia ini terjadi melalui cincin inguinalis dan melewati korda spermatikus melalui kanalis inguinalis. Ini umumnya terjadi pada pria daripada wanita. Insidennya tinggi pada bayi dan anak kecil. Hernia ini dapat menjadi sangat besar dan sering turun ke skrotum. Umumnya pasien mengatakan turun berok, burut atau kelingsir atau mengatakan adanya benjolan di selangkangan/kemaluan. Benjolan tersebut bisa mengecil atau menghilang pada waktu tidur dan bila menangis, mengejan atau mengangkat benda berat atau bila posisi pasien berdiri dapat timbul kembali.

 Direk / medialis: Hernia ini melewati dinding abdomen di area kelemahan otot, tidak melalui kanal seperti pada hernia inguinalis dan femoralis indirek. Ini lebih umum pada lansia. Hernia inguinalis direk secara bertahap terjadi pada area yang lemah ini karena defisiensi kongenital. Hernia ini disebut direkta karena langsung menuju anulus inguinalis eksterna sehingga meskipun anulus inguinalis interna ditekan bila pasien berdiri atau mengejan, tetap akan timbul benjolan. Bila hernia ini sampai ke skrotum, maka hanya akan sampai ke bagian atas skrotum, sedangkan testis dan funikulus spermatikus dapat dipisahkan dari masa hernia. Pada pasien terlihat adanya massa bundar pada anulus inguinalis eksterna yang mudah mengecil bila pasien tidur. Karena besarnya defek pada dinding posterior maka hernia ini jarang sekali menjadi ireponibilis.

- Femoral : Hernia femoralis terjadi melalui cincin femoral dan lebih umum pada wanita daripada pria. Ini mulai sebagai penyumbat lemak di kanalis femoralis yang membesar dan secara bertahap menarik peritoneum dan hampir tidak dapat dihindari kandung kemih masuk ke dalam kantung. Ada insiden yang tinggi dari inkarserata dan strangulasi dengan tipe hernia ini.

- Umbilikal : Hernia umbilikalis pada orang dewasa lebih umum pada wanita dan karena peningkatan tekanan abdominal. Ini biasanya terjadi pada klien gemuk dan wanita multipara. Tipe hernia ini terjadi pada sisi insisi bedah sebelumnya yang telah sembuh secara tidak adekuat karena masalah pascaoperasi seperti infeksi, nutrisi tidak adekuat, distensi ekstrem atau kegemukan.

- Incisional : batang usus atau organ lain menonjol melalui jaringan parut yang lemah.

 Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas :
- Hernia bawaan atau kongenital
 Patogenesa pada jenis hernia inguinalis lateralis (indirek):
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritonium ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi) akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena merupakan lokus minoris resistensie, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intra-abdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita.

- Hernia dapatan atau akuisita (acquisitus = didapat).
 Menurut sifatnya, hernia dapat disebut :
- Hernia reponibel/reducible, yaitu bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.
- Hernia ireponibel, yaitu bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peri tonium kantong hernia. Hernia ini juga disebut hernia akreta (accretus = perlekatan karena fibrosis). Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus.
- Hernia strangulata atau inkarserata (incarceratio = terperangkap, carcer = penjara), yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia. Hernia inkarserata berarti isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase atau vaskularisasi.
Secara klinis “hernia inkarserata” lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai “hernia strangulata”. Hernia strangulata mengakibatkan nekrosis dari isi abdomen di dalamnya karena tidak mendapat darah akibat pembuluh pemasoknya terjepit. Hernia jenis ini merupakan keadaan gawat darurat karenanya perlu mendapat pertolongan segera.

C. ETIOLOGI
 Hernia Inguinalis
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Lebih banyak pada pria ketimbang pada wanita. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut (karena kehamilan, batuk kronis, pekerjaan mengangkat benda berat, mengejan pada saat defekasi dan miksi misalnya akibat hipertropi prostat) dan kelemahan otot dinding perut karena usia.

Adanya prosesus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia tetapi diperlukan faktor lain seperti anulus inguinalis yang cukup besar. Tekanan intraabdominal yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertropi prostat, konstipasi dan ansietas sering disertai hernia inguinalis.

Secara patofisiologi hernia inguinalis adalah prolaps sebagian usus ke dalam anulus inguinalis di atas kantong skrotum, disebabkan oleh kelemahan atau kegagalan menutup yang bersifat kongenital. Hernia inkarserata terjadi bila usus yang prolaps itu menyebabkan konstriksi suplai darah ke kantong skrotum, kemudian akan mengalami nyeri dan gelala-gejala obstruksi usus (perut kembung, nyeri kolik abdomen, tidak ada flatus, tidak ada feces, muntah)

Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendiktomi.

 Hernia Femoralis
Umumnya dijumpai pada wanita tua, kejadian pada perempuan kira-kira 4 kali laki-laki. Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis.

Secara patofisiologis peninggian tekanan intra abdominal akan mendorong lemak pre peritoneal ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut.

D. PATOFISIOLOGI
Defek pada dinding otot mungkin kongenital karena kelemahan jaringan atau ruas luas pada ligamen inguinal, atau dapat disebabkan oleh trauma. Tekanan intra-abdominal paling umum meningkat sebagai akibat dari kehamilan atau kegemukan. Mengangkat berat juga menyebabkan peningkatan tekanan, seperti pada batuk dancedera traumatik karena tekanan tumpul. Bila dua faktor ini ada bersama dengan kelemahan otot, individu akan mengalami hernia.

E. GAMBARAN KLINIK
Manifestasi klinik dari hernia yang tidak inkarserata / strangulata tidak memberi gejala apa-apa, kecuali menonjol keluar terutama bila mengejan. Pada hernia inkarserata / strangulata, karena terdapat obstruksi menimbulkan hiperperistalsis dan akhirnya kolik abdomen.

Jenis Reponibel Nyeri Obstruksi Sakit Toksis
Reponibel/bebas + - - - -
Ireponibel/akreta - - - - -
Inkarserasi - + + + -
Strangulasi - + + + + + + +

F. PEMERIKSAAN FISIK
 Inspeksi daerah inguinal dan femoral
Meskipun hernia dapat didefinisikan sebagai setiap penonjolan viskus, atau sebagian daripadanya, melalui lubang normal atau abnormal, 90% dari semua hernia ditemukan di daerah inguinal. Biasanya, impuls hernia lebih jelas dilihat dari pada diraba. Suruhlah pasien memutar kepalanya ke samping dan batuk atau mengejan. Lakukanlah inspeksi daerah inguinal dan femoral untuk melihat timbulnya benjolan mendadak selama batuk, yang dapat menunjukkan hernia. Jika terlihat benjolan mendadak, mintalah pasien untuk batuk lagi dan bandingkan impuls ini dengan impuls pada sisi lainnya. Jika pasien mengeluh nyeri selama batuk, tentukanlah lokasi nyeri dan periksalah kembali daerah itu.

 Palpasi hernia inguinal
Palpasi hernia inguinal dilakukan dengan meletakkan jari telunjuk kanan pemeriksa didalam skrotum diatas testis kiri dan menekan kulit skrotum kedalam. Harus ada kulit skrotum yang cukup banyak untuk mencapai cincin inguinal eksterna. Jari harus diletakkan dengan kuku menghadap keluar dan bantalan jari kedalam. Tindakan ini diperlihatkan dalam gambar.
Tangan kiri pemeriksa dapat diletakkan pada pinggul kanan pasien untuk sokongan yang lebih baik. Telunjuk kanan pemeriksa harus mengikuti korda spermatika dilateral masuk kedalam kanal inguinal sejajar dengan ligamentum inguinal dan digerakkan ke atas ke arah cincin inguinal eksterna, yang terletak superior dan lateral dari tuberkulum pubikum. Cincin eksterna dapat diperlebar dan dimasuki oleh jari tangan. Posisi tangan kanan yang tepat diperlihatkan dalam gambar.
Dengan jari telunjuk ditempatkan pada cincin eksterna atau di dalam kanal inguinal, mintalah pasien untuk memutar kepalanya ke samping dan batuk atau mengejan. Seandainya ada hernia, akan terasa impuls tiba-tiba yang menyentuh ujung atau bantalan jari pemeriksa. Jika ada hernia, suruh pasien berbaring terlentang dan perhatikanlah apakah hernia itu dapat direduksi dengan tekanan yang lembut dan terus menerus pada masa itu. Jika pemeriksaan hernia dilakukan dengan kulit skrotum yang cukup banyak dan dilakukan dengan perlahan-lahan, tindakan ini tidak menimbulkan nyeri. Uraian tentang ciri-ciri hernia akan dibahas berikutnya.
Setelah memeriksa sisi kiri, prosedur ini diulangi dengan memakai jari telunjuk kanan untuk memeriksa sisi kanan. Sebagian pemeriksa lebih suka memakai jari telunjuk kanan untuk memeriksa sisi kanan pasien, dan jari telunjuk kiri untuk memeriksa sisi kiri pasien. Cobalah kedua teknik ini dan lihatlah cara mana yang anda rasa lebih nyaman.
Jika ada massa skrotum berukuran besar yang tidak tembus cahaya, suatu hernia inguinal indirek mungkin ada didalam skrotum. Auskultasi massa itu dapat dipakai untuk menentukan apakah ada bunyi usus didalam skrotum, suatu tanda yang berguna untuk menegakkan dignosis hernia inguinal indirek.

G. DIAGNOSIS BANDING

No Ciri Klinis Hernia Inguinal Direk Hernia Inguinal Indirek Hernia Femoral
1 Kejadian Pria usia pertengahan dan usia tua Semua umur Paling jarang; lebih sering ditemukan pada wanita
2 Bilateral 55% 30% Jarang
3 Asal benjolan Di atas ligamentum inguinal. Langsung dibelakang dan melalui cincin eksterna Di atas ligamentum inguinal. Kantong hernia memasuki kanal inguinal pada cincin interna dan muncul di cincin eksterna Di bawah ligamentum inguinal
4 Keterlibatan skrotum Jarang Lazim Tidak pernah
5 Lokasi impuls Di sisi jari dalam kanal inguinal Di ujung jari dalam kanal inguinal Tidak teraba oleh jari di dalam kanal inguinal; massa dibawah kanal inguinal

H. PENATALAKSANAAN MEDIKAL
Hernia yang tidak terstrangulata atau inkarserata dapat secara mekanis berkurang. Suatu penyokong dapat digunakan untuk mempertahankan hernia berkurang. Penyokong ini adalah bantalan yang diikatkan ditempatnya dengan sabuk. Bantalan ditempatkan diatas hernia setelah hernia dikurangi dan dibiarkan ditempatnya untuk mencegah hernia dari kekambuhan. Klien harus secara cermat memperlihatkan kulit dibawah penyokong untuk memanifestasikan kerusakan.

I. PENATALAKSANAAN BEDAH
Perbaikan hernia dilakukan dengan menggunakan insisi kecil secara langsung diatas area yang lemah. Usus ini kemudian dikembalikan ke rongga perineal, kantung hernia dibuang dan otot ditutup dengan kencang diatas area tersebut. Hernia di region inguinal biasanya diperbaikan hernia saat ini dilakukan sebagai prosedur rawat jalan.
Beberapa perbaikan sulit dilakukan karena ada insufisiensi massa otot untuk mempertahankan usus ditempatnya. Pada kasus ini, graft mata jala tembaga (steel mesh) digunakan untuk menguatkan area herniasi. Klien dengan kesulitan perbaikan biasanya dirawat di rumah sakit selama 1-2 hari untuk mendapatkan antibiotik profilaksis